梁玉敏医生的科普号

术后2个月了近日来复查

骨科收入病房协助切除肿瘤骨科内固定已出院

首次外院骨科做肿瘤切除+内固定1.5月前再显微镜下手术切除肿瘤

1个半月前手术病理：血管母细胞瘤恢复不错

梁玉敏，曹铖，江基尧 颅内压监测（intracranial pressure，ICP）应用于临床已有50多年，尽管缺乏Ⅰ级证据，但国内外颅脑外伤诊治指南都将ICP监测作为常规监测手段之一给予推荐（1、2）。然而2012年12月新英格兰医学杂志上发表了美国学者Chesnut RM等（3）Benchmark Evidence from South America Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP)研究结果，引起了国、内外学者的关注和热议。因为这是ICP监测应用于重型颅脑外伤疗效评估的第一个随机、对照、前瞻性研究结果，其结论为：对于重型颅脑外伤患者，将目标集中于控制ICP在≤20mmHg内治疗模式的疗效，并不优于以影像和临床监测的治疗模式。 如何准确解读这一研究结果？临床医生是否需要改变目前对颅脑创伤的监测和治疗策略？也就是说在诊治颅脑外伤患者时，ICP监测是否还需要作为常规监测手段之一继续应用呢？ 不少学者对该研究进行了解读，对于其方法学、短期结果和结论虽无争议，但也存在许多不同的解读观点和对ICP监测应用的看法。结合文献和笔者的经验，对目前主要争议问题进行如下的探讨和总结。一、缺乏普遍性 BEST:TRIP研究是在南美洲的玻利维亚4家和厄瓜多尔2家医院进行的。由于经济和医疗水平的限制，使得该RCT研究存在如下差异性：（1）院前急救的不足，使得更重的伤者不能得到及时的救治而在院外即死亡（该地区的死亡率是院前急救完善地区的2～3倍）（4-7），因此该组的入选患者的伤情可能相对较轻，还可能存在缺氧、低血压等加重继发性脑损害发生的因素，入选患者可能失去干预治疗发挥作用的最佳时机（5、8、9）；（2）ICU的综合设施和治疗水平，和发达国家和地区存在差异，而完善的创伤监护治疗能够有效降低颅脑外伤死亡率已经得到证实（10、11）；（3）由于缺乏康复治疗，伤者离开ICU和出院后不能得到有效的后续治疗（3、4），而颅脑外伤患者长期随访结果受后续治疗的影响很大；（4）该地区ICP监测尚未常规开展，因此该研究中研究者对ICP监测管理和指导临床诊治经验不足的局限性，可能限制了ICP监测作用的体现（3、4、12）；（5）ICP监测组初始ICP≥20mmHg者仅占37％，而部分患者无院前有效急救措施的状况下，在伤后1h后才被送至医院（3、6），这样的患者可能对控制ICP的治疗本身无明显的差异存在，或者已经失去体现干预措施差异的时机（9）。上述的差异性，使得BEST:TRIP研究的普遍性受到质疑。二、监测方法和监测时程的局限性 国内外颅脑外伤ICP监测指南都将脑室内ICP监测作为首选，其优点是监测ICP的同时可引流CSF有助于颅内高压的控制（1-4）。而BSET：TRIP研究采用的是脑实质内的ICP监测（3），而且该研究中采用脑室外引流的比例，两组分别仅为1％和2％（3、13），明显限制了引流CSF在控制颅脑外伤后ICP增高的作用。 虽然颅脑外伤后ICP监测的时程，尚缺乏停止监测指证的规范化观点，但理论上应该在脑水肿高峰期后才应该中止。文献报告重型颅脑外伤后颅内高压的高峰期差异很大，为1d～2周。Stein等（14）对191例伤后6h内入院的重型颅脑外伤患者采用ICP监测持续7d以上的研究发现，97.9％患者有颅内高压发生，伤后84～180h区间平均ICP和ICP＞20mmHg及＞30mmHg的次数百分比，均显著高于伤后84h内（p＜0.01），而且伤后84h后ICP的增高和预后不良存在显著的相关性（p＜0.05）。该研究显示重型颅脑外伤伤后早期就会有ICP的增高，但高峰期在急性期的后半周，这一结果对于重型颅脑外伤ICP和重症监护治疗的时程确定都有启示作用。 但BEST:TRIP研究中ICP监测组的监测时间平均仅为3.6d（2.0～6.6d），文中并未说明停止监测的指证以及随后如何进行ICP的评估和进行相关的治疗；而且ICP监测组ICU的平均治疗时间为12d，长于常规监测组的平均9d时间，但在ICU控制ICP针对性治疗的时间前者明显短于后者（3.4d：4.8d，p＝0.002）（3）。可能存在监测时程过短、停止ICP监测后针对ICP的治疗又回到经验性治疗，从而导致ICU治疗时间延长的缺陷。三、ICP监测组干预阈值的单一性 BEST:TRIP研究中ICP监测组无论手术治疗与否以及病程的哪个阶段，都一律将20mmHg作为治疗阈值或目标，这虽然是RCT研究中所必须的方法，但完全排出了不同患者个体化差异存在的事实，是该研究的主要缺陷之一（3、4、6、7、9、12）。对于已手术去除骨瓣减压的患者，20mmHg的ICP可能已经是偏低的压力；而对于存在颞叶脑挫裂伤者，20mmHg的ICP可能是将导致脑疝的状态。同样是20mmHg的干预阈值，对于前者可能是过度医疗而后者可能是医疗不足。早在2007年Miller等（15）就根据研究结果强调颅脑外伤患者ICP阈值的不确定性和需要根据个体化状态进行治疗方案的调整。同时许多学者指出，BEST:TRIP研究中由于入选者伤情相对较轻（初始ICP＞20mmHg仅占37％），20mmHg的干预阈值设定可能本身也无法体现治疗上的差异存在（3、4、6、7、9、12）。四、其它争议 由于样本量偏少，BEST:TRIP研究的发生Ⅱ型统计错误的危险性很大（7、12），因为324例的样本量，要获得10％的GOS预后良好增加，其影响功效仅有40％（12）。同时该研究中主要预后评估，采用的是21项测试的加权方法，其中12项为神经心理测试，而神经心理测试的结果和伤后评估时间节点影响很大（7、16）；而采用或结合采用更为普遍应用的改良Rankin评分评估，可能更为合理（17）。入选者中，包括了初始GCS在8分以上，随后病情恶化意识状态恶化者，这部分患者的继发性损伤可能更重，其预后和初始GCS在8分以下者本身就存在伤情的差异，应该进行亚组的统计分析（17）。 非常值得注意的问题，是ICP监测组和常规监测组所才采用的降低ICP治疗的强度和在ICU的治疗时间均存在显著性的差异（＜0.01）（3）。ICP监测组在ICU中降低ICP的平均治疗时间为3.4d（1.1～7d），而常规监测组则为4.8d（2.3～7.4d）。常规监测组在ICU治疗期间，采用了更多的高渗盐水、过度通气，而ICP监测组则采用了较多的巴比妥疗法。降低ICP治疗强度和方法上的显著差异存在，可能影响两组预后的统计学结果（12、18）。五、BEST：TRIP研究的启示和ICP监测的应用及研究方向 BEST:TRIP研究结果的发表，是否意味着颅脑外伤中ICP监测应该减少或中止呢？包括该研究作者在内的绝大多数学者认为，不应否认ICP监测在颅脑外伤诊治中评估ICP状态、早期发现进展性损害发生、预测预后和指导治疗策略及方法调整的量化监测指标价值。Mattei（16）指出该研究无可争议的结果，就是填补了文献上颅脑外伤文献上的空白：既缺乏证据（absence of evidence）到证据无效（evidence of absence）。尽管BEST:TRIP研究是I级证据，而且结果显示ICP监测组的临床预后和常规监测组并无统计学上的差异，综合上述的理由绝大多数的学者认为目前的临床和研究工作，不应该受其影响而减少或停止ICP监测的应用，回到经验性治疗的老路上（4、7、12、13、16）。如果没有ICP监测，仅仅依靠临床和影像学评估，对于伤情危重已经采用镇静、肌松、低温治疗者，如果临床发现病情变化则需要停用上述治疗而搬动患者进行相应检查，这样的给患者造成的ICP增高反跳等损害则更加严重（16）。 Farahvar等（19）报告了前瞻性总结20家创伤中心诊治重型颅脑外伤的资料结果，其中1202例ICP监测者和同期244例无ICP监测者相比较，ICP监测组伤后2周的死亡率为19.6％，显著低于无ICP监测组的33.2％（p=0.02）。他们的结论为重型颅脑外伤ICP靶向治疗中，应该有ICP监测的指导。 许多学者认为，BEST：TRIP研究结果为颅脑外伤的诊治提供了很多启示，也为今后的研究指明了方向：（1）颅脑外伤患者的个体差异性很大，而且迄今为止我们对颅脑外伤后ICP增高病理生理过程，还缺乏确切的认识和掌握（4、12、20）；（2）ICP监测的价值不仅仅在于数值（number），更重要的是信号（signal）所传递的颅腔内代偿储备和脑血管反应性的信息，而这些有价值的信息观察还没有得到充分的认识、普及和用于指导临床诊治方案；开发出实用性软件，使得ICP波形和数值能够在监护设施内得到更广泛地实时、常态应用，使其发挥类似于心电图指导心脏疾患诊治作用的阶段，才是ICP监测的理想阶段（12、21-23）；（3）目前指南和临床实际中，对颅脑外伤后ICP增高的诊治理念过于简单化，20mmHg的ICP干预阈值可能过低，或者说并不能适用于所有的患者和病程的全部时间段内，更应高强调个体化的诊治方案调整；正如合理脑灌注压在60～90mmHg范围内一样，确定患者个体化危急ICP（Critical ICP）对于患者的治疗策略选择至关重要，也许该阈值是25mmHg或30mmHg更为合理（7、12、22）；（4）综合伤后GCS、影像学所见和临床评估，筛选出不同亚组的颅脑外伤患者，以便细化ICP监测在诊治中的作用；因为只有对针对ICP增高治疗措施有反应者，才能体现出治疗后疗效的变化（4、9、12、22、24）；（5）ICP监测的应用和研究，要结合多元化的其它监测技术和手段，如脑氧监测、脑微量透析、脑血流监测和脑电监测等，以评估脑组织是否能够维持有效的能量代谢和氧成分供应，确保脑组织整体和局部的代谢平衡（4、12、16、18、25）；（6）BEST：TRIP研究的结果虽然未能证实ICP监测组有改善预后的统计学差异，但有改善预后的趋势（ICP监测组和常规监测组伤后14d的死亡率分别为21％和30％；伤后6个月的死亡率分别为39％和44％，预后良好率则分别为44％和39％）（3、20、24）。同时该结果也并不意味着ICP监测和临床及影像学监测相结合的方式不是一种有效的策略，这也是今后临床研究的方向之一（7、20）。 需要强调指出的是ICP监测只是一种迄今为止为数不多的脑功能状态直接监测的一种方法，该方法本身并不会改变患者的最终预后。而根据ICP监测所提供的数值和波形发展趋势，并有效解读所传递颅腔内代偿储备和脑血管反应性的信息，在不可逆性脑损害发生之前采用必要和有效的干预措施，才有可能获得疗效的改变，因为对于颅内高压者，干预措施应该越早越好（22）。因此ICP监测用于颅脑外伤诊治的应用是headstone or a new head start的回答，应该是后者。参考文献（略） 本文发表在《中华神经外科杂志》，2013，29（9）：964-966

梁玉敏，曹铖，马继强，江基尧 2010年的统计结果显示，交通事故伤位于全球性残疾调整生命年（Disability-adjusted life years ，DALYs）排序的第十位，是青少年致死的首要病因，其中重型颅脑外伤（Traumatic brain injury，TBI）仍然是主要的致死因素[1、2]。尽管快速院前急救和转运、快速影像学诊断普及、重症监护治疗的完善和TBI规范化诊治的推广，为TBI患者预后的改善创造了有利的条件，但由于TBI患者的多样性和继发性脑损害的复杂性，使得我们对TBI后继发性脑损害的病理生理机制还缺乏足够的认识[3]，治疗方式上也没有突破性的进展，目前临床上起主导地位颅内压（Intracranial pressure，ICP）/脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）靶向治疗方案，也未获得Ⅰ级证据的肯定[4、5]。因此国内外的文献报告显示，总体上重型TBI的病死率仍然在30％以上，神经外科医师仍然面临着巨大的压力和挑战[6、7]。 在新的诊疗方案提出之前，临床研究努力的方向之一，应该在于预防和减少TBI后的相关并发症上。其中颅脑外伤后脑积水（post traumatic hydrocephalus，PTH）在重型TBI患者中，尤其是去骨瓣减压术（Decompressive craniectomy，DC）后患者中的发生率逐渐增多，成为影响预后的主要因素之一。但由于时代、辅助诊断技术、诊断标准和对TBI救治水平等的差异存在，使得文献上所报告的PTH发生率（0.7％～51.5％）也差异很大[8-11]。因此有必要对PTH诊治相关热点问题的进展、争议进行探讨，以便更好地规范PTH的相关研究和临床诊治。1 定义、命名和分类1.1定义 由于脑积水的复杂性，有关其定义也存在一定的权威性界定。国际脑积水和脑脊液疾病学会（International Society for Hydrocephalus and Cerebrospinal Fluid Disorders，ISHCSF），经过2年多的讨论，于2010年就现代脑积水的定义达成了如下2种解释的共识：（1）脑积水是脑脊液产生和吸收之间的平衡失调，导致脑脊液积聚在脑室内并导致其扩大为特征的状况；（2）脑积水是脑脊液产生和吸收之间的平衡失调，导致脑脊液积聚在脑室内并导致其扩大为特征的状况，某些情况下脑脊液也可能积聚在脑组织外，可伴有/无脑室的增大。前者适用于普通读者，而后者则适用于从事脑积水诊治研究者。笔者认为，后一种定义更符合PTH的临床实际。1.2 命名 脑积水是TBI后的常见并发症之一，国内同行则习惯于采用外伤性脑积水（traumatic hydrocephalus）的命名。而通过PubMed- Medline（http://www.ncbi.mlm.nih.gov）以“post-traumatic hydrocephalus”为检索词检索到的文献远远多于以“traumatic hydrocephalus”为检索词检索的结果。为了便于参与国际上的学术交流，笔者建议统一为外伤后脑积水（PTH）更为合理。1.3 分类 不同的分类标准，使得文献上有诸多的脑积水命名。PTH是发生于TBI后，属于继发性（或后天性）的范畴。而根据ISHCSF的专家共识，PTH均属于梗阻性，梗阻的部位可为室间孔、第三脑室、导水管、第四脑室、脊髓和皮层蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒和颅内静脉回流的任何部位，梗阻的程度也有部分性或完全性[13]。导致PTH形成的常见梗阻因素包括脑室内出血、脑室占位性病灶（包括出血、水肿和脑梗死）压迫、蛛网膜粘连和蛛网膜颗粒纤维化等[8-14]。而基于临床研究的角度出发，根据时间、部位、压力和病程进展上的分类，需要有明确的概念界定。1.3.1 根据时间分类：国内外PTH的文献均可见急性和慢性PTH的命名，但均无确切的时间界定，造成总结研究和文献间对比的困惑。1997年Vale等[15]在进行动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和脑积水分流相关性的研究中，基于SAH后蛛网膜发生纤维化导致蛛网膜颗粒堵塞和吸收功能障碍，至少需要10d时间的研究结果提出了如下的时间分类标准：（1）急性（acute）：3d内；（2）亚急性（subacute）：4～13d内；（3）慢性（chronic）：≥14d。这一分类标准，在动脉瘤性SAH后脑积水的文献中已经得到认同，而TBI也常有与前者主要发病机制共有的SAH存在，笔者也推荐同行采用该分类的时间界定标准，以便更好地进行PTH的相应研究和国内外的交流。1.3.2 根据压力分类 通常根据测定的压力（常以腰穿测定），PTH可由高压性和正常压力性两种，前者在急性期和亚急性期，而后者在在慢性期中多见[16]。此外文献上也有低压性脑积水的报告[17]，但其定义、诊断标准和PTH中是否有此类型者还需要临床上的总结。1.3.3 根据脑脊液积聚部位分类 可分为脑室内（internal）PTH：单纯性脑室系统扩大；（2）脑室外（external）PTH：脑脊液积聚于硬脑膜下腔，以额颞部最多见，也可见于大脑半球间的纵裂内；可伴有/无脑室的扩大。此种类型的PTH，因为在发生机理、临床表现和诊治等诸多方面有其特殊性，国内外更多地采用硬脑膜下积液（subdural hygroma或effusion）来单独进行统计研究，建议仍然保留该特殊类型的命名[12、13、18、19]。1.3.4 根据病程进展分类 可分为：（1）活动性（active）：患者有脑积水的临床和影像学表现，并且进展性加重；（2）静止性（arrested）：脑脊液的积聚和脑室的增大已经停止；（3）隐匿性（occult）：脑室增大但患者无脑积水的临床表现。活动性PTH需要积极的干预治疗，而后两种则只需要临床观察和随访（16、20）。2 诊断标准 国内外文献上还缺乏一致性的PTH诊断标准，主要根据临床表现和影像学检查结果综合做出，综合文献上的意见归纳为如下的诊断标准[8-13、18、19、21-23]：（1）确切的颅脑外伤病史；（2）临床表现：①高压性PTH这者可有程度不同的颅内压增高表现，如头痛、呕吐、意识状态障碍和视力减退及视神经乳头水肿等；②正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或几种表现；③TBI患者伤（术）后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或/和术后减压窗逐渐外膨，或患者神经状态持续处于低评分水平，可能是PTH的表现之一，但需要排除感染、水肿、梗死或其它疾患的因素。（3）影像学表现：头颅CT扫描是诊断PTH最常用的影像学诊断方法，其次为MRI检查。①脑室系统扩大：表现为侧脑室额角增大（Evans指数＞0.3）或/和颞角≥2mm和第三脑室变圆；②脑室周围是否有低密度渗出表现，则取决于脑积水的持续时间，MRI的T2加权成像上，更有利于脑室周围有无渗出的确认；③CT或MRI上大脑凸面脑沟变窄。TBI病史、临床表现之一和影像学上脑室系统的进展性增大，是诊断PTH的必备条件，而其它影像学的表现则为诊断的参考条件。3 鉴别诊断 脑萎缩是TBI后的常见现象，可有类似于PTH的临床表现和脑室系统代偿性扩大，需要与PTH鉴别开来。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围渗出性低密度表现[8、21、22]。时间上PTH多在伤后3个月内发生，而皮层萎缩性脑室扩大则多数在伤后6个月或更长的时间后出现[22]。 脑脊液引流测试：有助于PTH和单纯脑室代偿性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选[24]。Mazzini等[23]研究认为单光子发射计算机断层扫描（Single-photon emission computed tomography，SPECT）有助于鉴别脑萎缩和脑积水。脑积水患者在SPECT上有明显的颞叶低灌注（p＜0.01）和额叶低灌注现象（p＜0.04），而顶叶、枕叶、丘脑和脑干则无低灌注表现；这种表现在左右大脑半球并无差异。但皮层萎缩者SPECT上的低灌注表现则是弥漫性的（p＜0.001），并不局限于颞叶。硬脑膜下积液需要和CT上同样表现为低密度的慢性硬脑膜下血肿相鉴别，前者的MRI的T1加权上为低信号、T2加权为高信号，而后者在T1和T2加权上都是高信号[25-27]。4 治疗策略及相关的若干问题4.1 治疗策略 对临床表现不明显的患者，应首选随访观察，因为随时间的推移部分患者的脑积水可表现为静止状态，也有在颅骨修补后脑积水缓解的报告。而对影像学上有典型征象，临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化者和减压窗外膨逐渐加重者，应该及时给予干预性治疗：（1）暂时性：①药物疗法：如减少脑脊液分泌药物和降低颅内压的利尿脱水剂，以及间歇性腰穿和控制性腰池引流；②手术治疗：常用的有脑室外引流术、皮下Ommaya囊植入术和脑室-帽状腱膜下分流术，通常是为了缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的临时性治疗措施。脑室外引流术是最常用的术式，通常采用脑室前角（右侧首选）穿刺，后颅窝手术时，可选择枕角穿刺。引流的持续时间，一般为1周左右，如病情需要可更换侧别重新引流。如果需要较长时间引流脑脊液，可选择皮下留置Ommaya囊和帽状腱膜下分流；（2）永久性：①脑脊液体腔分流术：迄今为止仍然是PTH治疗的主要方式，其中以脑室-腹腔分流术仍占绝大多数；腰池-腹腔分流术近年来有增多的趋势但疗效还需要更多的病例总结；脑室-心房分流术虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，不适合前两种分流术者仍然是不可替代的选择[13-26、28、29、31、36]；②脑脊液颅内转流术：以第三脑室造瘘术（endoscopic third-ventriculostomy，ETV）为最常用，其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术和透明隔造瘘术等[11、35、36、37]。4.2 永久性干预治疗的若干问题 4.2.1脑脊液体腔分流术 4.2.1.1 脑室穿刺部位和侧别 行脑室-腹腔分流术和脑室心房分流术时，额角还是枕角穿刺仍然缺乏一致性的结论，根据患者的具体状况和医师的习惯经验决定。而多数学者认为，脑室端分流管避开脉络丛有助于减少出血和堵管的风险。Yamada等[28]报告额角穿刺者，分流管脑室端位于室间孔上方的侧脑室前角为最佳位置，粘连和堵塞的发生率最低。4.2.1.2 脑室腹腔分流术腹腔内分流管的处理 有学者报告采用腹腔镜手术，将分流管腹腔端固定于肝脏膈面或肝圆韧带上[29]。而梁玉敏等[30]报告脑室-腹腔分流术时，腹腔端分流管通过腹部小切口置入腹腔内后，分流管可借助肠蠕动绝大多数在术后1d降入盆腔内。这种不需要特殊固定的方法，在临床上采用者趋于增多。4.2.1.3 分流管的选择 目前认为可调压分流管是脑积水分流术的首选，术后可根据临床和影像随访的结果，调整分流泵的设定压力，以减少术后过度分流或分流不足的并发症[13、16、24]。是否选择抗菌分流管和抗虹吸装置，还缺乏可信的临床研究结果[24]。4.2.1.4 硬脑膜下积液的处理原则 Aaraba等[27]报告DC后的硬脑膜下积液，大多数在术后17周左右自行缓解，仅10％的患者需要手术干预。对伴有脑室扩大的脑外积水者，Tzeratis等[25]报告采用脑室-腹腔分流术即可同时解决脑内和脑外积水。但对合并有包膜形成的硬脑膜下积液者，则需要开颅手术[31]。也有钻孔引流、硬脑膜下腔-腹腔分流治疗者[32、33]；早期颅骨修补，可能有助于硬脑膜下积液的消除[8、34]。4.2.1.5 ETV设备的逐步完善和经验的积累，使得神经内镜辅助下的脑积水治疗成为新的领域并取得了可喜的结果[11、35、36]。ETV公认为是脑室系统内有明确梗阻因素存在者的首选治疗方法，在分流失效者和脑室内有分隔存在者内镜下治疗也是疗效可靠的治疗选择，但对脑室系统内无梗阻因素存在者是否有效还存在不确定性。Pinto等[35]比较ETV和脑室-腹腔分流术治疗特发性正常压力脑积水疗效的前瞻、对照、开盲的研究结果显示，术后1年分流组神经功能恢复明显好于ETV组（p＜0.05）。Siomin等[36]报告ETV治疗自发性出血后脑积水的有效率为60.9％，而Bonis等[11]对2002年～2011年期间文献报告的ETV治疗PTH的14例病例进行分析，结果93%的患者病情得到改善，且无相关的手术并发症发生，该学者认为PTH不是ETV的禁忌证。可见PTH是否适合于ETV治疗还需要今后的探索性研究，以获得高级别的研究证据。5 规范和展望 迄今为止，除前述内容中存在的争议之外，PTH诊治中还存在许多亟待明确的问题，如发生机制、危险因素、疗效评估时间和方法及并发症的预防和治疗等问题。看似和PTH发生有直接相关性的SAH，不同作者报告中却有相关和不相关的截然不同的结果，即使在动脉瘤性SAH后脑积水的研究中，也存在相关和不相关的报告[11]。而有研究发现硬脑膜静脉窦、淋巴系统、神经根袖和脑组织内的毛血管，都有脑脊液再吸收的功能[12]。而如果感染、出血后脑积水发生的基础是颅底和大脑凸面蛛网膜颗粒粘连导致脑脊液吸收障碍的话，那么感染性/出血性（无脑室系统内梗阻者）正常压力脑积水者，ETV术后如何从机制上解释这一术式的有效性呢[37]？说明脑积水发生病理生理机制的复杂性和多样性，而迄今为止我们的认识还很局限。除此之外，PTH的文献绝大多数是回顾性的病例总结，缺乏有说服力的高级别证据的文献。国内同行对于该病的重视程度不足，认为PTH是TBI中常见疾患、诊治上缺乏技术含量，而大量的患者在基层医院进行处置，即使在三级医院的神经外科中心也多数基础培训的内容而由相对低年资的医师处理，而且缺乏规范化的专家共识和诊治指南作为参考，因此诊治上风格迥异、花样繁多，即使同一单位诊治的方式也缺乏诊断和疗效评估方法的一致性，更缺少长期随访的研究结果，因此无法进行有效的统计学上对比研究。因此，有必要进行PTH诊治质控标准的制定，规范操作流程和评估预后的客观标准，以便更严谨地开展PTH的基础和临床研究，以减少并发症、提高疗效和避免过度医疗。近年来国内的同行开始关注了脑积水临床诊治规范化重要性，《中华神经外科杂志》编辑部组织国内的部分专家启动了脑积水规范化诊治专家共识的工作，期待尽早这一共识的尽早问世，同时在总结既往临床研究的基础上，推进和普及PTH诊治规范化的工作也势在必行。而在此基础上，开展多中心的研究以获得高级别的诊治依据，也是今后临床研究的努力方向。参考文献（略）本文已发表在《中华创伤杂志》的专家论坛栏目，2013，29（11）：1029-1033。

梁玉敏 高国一 陈磊 江基尧上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科上海市颅脑创伤研究所Current situations of diagnosis and treatment for hydrocephalus following decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury 去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）作为救命性治疗手段，仍用于顽固性颅内高压者中[1-6]。虽然Cooper等[7]报告颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）后轻度颅内压（intracranial pressure，ICP）增高者，采用DC治疗未获得良好的临床疗效，但其研究中的缺陷，受到学者的质疑[8－12]；有研究证实，对于顽固性颅内高压者，DC能有效地降低ICP，且不少患者获得良好的疗效[2、4-6、13、14]。虽然DC技术上并不复杂，但许多学者认为术后并发症会影响患者的疗效[2、6、12-17]。复习文献，就DC术后脑积水的诊治进展综述如下。1 发生率随着DC术后重型TBI死亡率的降低和对术后并发症的重视，脑积水的发生率也增多。Chibbaro等[18]报告48例重型TBI伴顽固性颅内高压者采用DC治疗的结果，平均随访14个月仅1例发生脑积水。Yang等[17]报告的108例闭合性重型TBI采用DC治疗的结果，术后随访1个月有9例(8%)发生脑积水。Huang等[19]报告38例出血性脑挫裂伤灶患者采用DC治疗后，随访6个月有3例发生脑积水（8％）。Aarabi等[13]报告104例重型TBI采用DC治疗后，48个月生存者68例，13例（19％）发生了脑积水且行V-P分流术。Honeybul[20]报告41例重型TBI者，DC术后18个月4例（11％）发生脑积水。 De Bonis等[21]总结41例重型闭合性TBI的结果，DC术后1个月后生存的26例中9例（35％）发生脑积水。Kaen等[22]报道73例重型TBI者，采用DC治疗后随访6个月以上，20例（27％）发生脑积水。Honeybul等[23]总结195例采用DC治疗重型TBI的资料，术后生存半年以上的159例中，72例（45％）出现影像学上的脑室扩大，其中26例（36％）有脑积水的症状而行V-P分流术。陈磊等[6]报告35例重型TBI采用DC治疗后，随访6个月脑积水的发生率为37％。2 发生机制和相关因素脑积水发生的根本因素，是脑脊液产生和吸收之间的动态平衡受损 [13-17，21-24]。Rekate[25]认为除了脉络丛乳头状瘤因为脑脊液产生过多外，其余的脑积水都是不同部位的梗阻性的。TBI者采用DC治疗后，脑积水的发生机制和危险因素，尚缺乏一致性的观点。2.1机械性梗阻学说不少学者认为，外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoidal hemorrhage，SAH）、脑室内出血、术后颅内感染，容易造成蛛网膜颗粒的机械性堵塞而导致脑脊液吸收受损[13-24]。DC的操作本身，可增加疤痕形成和组织碎片导致脑脊液回吸收梗阻的机会[26]。2.2 脑组织移位和脑脊液动力学改变学说Kaen等[22]报告了DC治疗重型TBI后，大脑半球间硬脑膜下积液和脑积水相关性的研究结果。该组中73例重型TBI采用DC治疗后，20例（27％）发生脑积水，其中18例（90%）有硬脑膜下积液；而无脑积水的53例中，仅18例（34％）术后有硬脑膜下积液（P＜0.001）。17例有大脑半球间硬脑膜下积液者中，15例（88％）发生脑积水，仅2例（12%）无脑积水发生（P＜0.01）。统计分析显示，大脑半球间硬脑膜下积液是预测脑积水的唯一独立指标，而且具有预测脑积水发生的敏感性和特异性。他们认为，DC治疗重型TBI后半球间硬脑膜下积液和脑积水的发生，是两个连续的过程：（1）反弹阶段（rebound phase）：重型TBI患者，占位性病灶引起急性ICP增高，脑组织向对侧移位；DC后，脑组织再次移位但向术侧，产生的吸力作用增大了半球间间隙。在此阶段，可能存在机械性/炎性的蛛网膜下腔堵塞，使脑脊液吸收阻力增高。这一概念可以解释为什么在DC后的第1d就可见大脑半球间积液；（2）流体动力学阶段（hydrodynamic phase）：蛛网膜颗粒的功能，是压力依赖性、从蛛网膜下腔－引流静脉窦的单向作用[27]，颅骨开放后脑脊液搏动动力学受损，使得脑脊液回流减弱，从而引起脑积水的形成。Licata等[28]也认为，硬脑膜下积液可能是脑积水的最初征象。但并非所有的DC后脑积水患者，都有大脑半球间积液的过程；相反，并非所有DC后有大脑半球间积液者都发生脑积水[22]。此外Aarabi等[13]报道DC后硬脑膜下积液和脑积水发生的并无相关性。该组104例重型TBI采用DC治疗后随访48个月生存的68例中，13例（19％）发生了脑积水，其中6例（46％）有硬脑膜下积液；55例无脑积水者中，33例（60％）有硬脑膜下积液。2.3 细胞外液产生和吸收失衡学说De Bonis等[21]报道DC减压窗上界太近中线（＜25mm）是术后脑积水发生的独立危险因素（P＝0.01）。他们认为，脑积水的发生受两个主要因素决定：起源于脉络丛的ICP搏动性压力和脑组织对其压力变化的不对称反应。后者以桥静脉通过侧方陷凹（lacunae laterales）至硬脑膜静脉窦的静脉血流，非线性的表现为代表。这种解剖－功能的复合体，起到Starling阻力器的作用，决定着每次心脏循环中细胞外液产生和吸收的精确平衡。细胞外液在收缩期产生，舒张期吸收，吸收增多导致的失衡，引起脑组织的体积缩小，结果是脑室扩大形成脑积水。DC中减压区上界太近中线，造成在舒张期作用于静脉的外部压力降低，静脉回流增加，进一步引起细胞外液的吸收增加，脑实质体积减少，从而引起脑室的扩大[29]。他们认为Waziri等[27]报告的脑梗死患者采用DC治疗后，有88％的脑积水发生率的原因，是该组减压区上界距离中线都在2 cm内。但该学说并不能解释为什么有些患者在颅骨修补术后，脑积水仍然存在并需要行分流手术。Waziri等[27]认为，可能是术后脑积水发生的病理机制持续存在，使脑积水成为不可逆性状态。而Czosnyka等[24]认为颅骨修补术可能加重大脑半球表面蛛网膜下腔的梗阻，使得脑脊液回流阻力增大而导致脑积水形成。2.4 其他危险因素Mazzini等[30]报道脑积水组年龄偏大（P＜0.05）、昏迷持续时间较长（P＜0.01）。但Kaen等[22]报道患者的年龄、性别、受伤机制、DC类型、术前GCS和瞳孔改变，以及术前头颅CT扫描上基底池改变、SAH和脑室内出血，均和脑积水的发生无相关性。Poca等[31]报道患者年龄、最初GCS、SAH和脑损伤类型与外伤后脑室扩大也无相关性。Honeybul等[23]报道单侧DC、脑室炎是脑积水需要V-P分流术的高危险因素，但无统计学差异；骨瓣上界距离中线的距离、SAH、颅骨修补时间和脑室外引流与需要V-P分流间无关联性。但多因素分析显示减压前最高ICP（P＜0.01）、硬脑膜下积液（P＜0.05）和入院时GCS低（P＜0.01）是脑积水发生的独立因素。他们认为，原发性脑损伤和脑脊液回流通路的受损是重型TBI采用DC后脑积水发生的决定因素。3 诊断标准和鉴别诊断DC后脑积水的诊断尚缺乏一致的标准。Aarabi等[13]提出的诊断标准为：头颅CT扫描上脑室颞角扩大、第三脑室球样扩张和侧脑室增大，或脑室周围有CSF渗出表现。Honeybul等[11]报道的诊断标准为：脑室扩大并伴随典型的临床表现，需要分流手术者。De Bonis等[21]提出外伤性脑积水的定义为：影像学上进展性脑室增大（Evans指数＞0.3），且CT扫描上大脑凸面的脑脊液间隙变窄；患者术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化（排除感染或其它疾患的因素存在），可作为脑积水确诊的临床指标。Kaen等[22]提出的外伤性脑积水的诊断标准为：（1）改良的额角指数＞33％；（2）头颅CT扫描所见符合Gudeman标准（侧脑室额角膨胀性扩大、颞角和第三脑室扩大、脑沟正常或消失）。脑室周围渗出的表现，可作为脑积水诊断的依据。Honeybul等[23]报告的外伤性脑室扩大的诊断标准为伤后6个月影像学上脑室扩大（Evans指数＞0.3）。而外伤性脑积水的诊断标准为：影像学上进展性脑室扩大伴有脑室周围渗出，同时（1）临床上有病情加重表现，或神经状态长时间无改善；（2）V-P分流术后临床表现有好转。综合上述文献，目前重型TBI者采用DC治疗后脑积水的诊断，主要依靠影像学的表现。头颅CT扫描上脑室系统进展性扩大，表现为侧脑室额角增大（Evans指数＞0.3）、颞角≥2 mm和第三脑室变圆，是诊断脑积水的必备条件。而脑室周围低密度渗出和大脑凸面脑沟的变窄或消失，则是诊断的辅助条件。对于昏迷的患者，多数学者还未将其临床表现纳入诊断标准中，但减压窗外膨加重、神经状态一度好转后又恶化，同时排出了其他颅内、外的潜在疾患存在，应评估有无脑积水的存在；而术后清醒者，如出现智力减退、步态不稳和尿失禁的典型表现，同时有典型的影像学征象，应确诊为脑积水。迄今为止，尚未将ICP的测定作为诊断脑积水的标准[28]。鉴别诊断上需要和脑萎缩后脑室系统代偿性扩大相鉴别。后者常见于弥漫性轴索损伤后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围低密度渗出表现[21，23，24]。时间上外伤性脑积水多在伤后3个月内发生，而皮层萎缩性脑室扩大则多在伤后6个月后出现[30]。腰椎穿刺引流试验，有助于鉴别脑积水和脑室代偿性扩大，同时有助于术前疗效的评估[32]。Mazzini等[30]认为单光子发射计算机断层扫描（SPECT）有助于鉴别脑萎缩后脑室扩大和脑积水。脑积水者在SPECT上有明显的颞叶低灌注（P＜0.01）和额叶低灌注现象（P＜0.05），而顶叶、枕叶、丘脑和脑干则无低灌注表现，且左右大脑半球并无差异。但皮层萎缩者SPECT上的低灌注表现则是弥漫性的（P＜0.01）。他们认为与显示结构性改变的CT和MRI相比较，SPECT则显示脑组织功能性状态，对诊断脑积水具有更高的敏感性。但重型TBI采用DC治疗者，会有程度不同的颞叶和/或额叶脑挫裂伤存在，SPECT在诊断DC后脑积水的敏感性和特异性，还需要研究确认。4 防治策略和预后4.1 预防预防措施应该着重在减少和降低危险因素方面。术中尽可能将出血清除和冲洗干净，术后早期引流血性脑脊液减少回流通路的粘连和堵塞；术中强调无菌操作和尽可能行硬脑膜的减张缝合，以减少炎性粘连引起的堵塞；De Bonis等[21]提出的DC上界要距离中线25 mm以上的建议，尚需临床研究证实。Chibbaro等[33]报道147例DC后平均12周内颅骨修补，无脑积水发生。他们认为早期颅骨修补，恢复脑血流和脑脊液的动力学状态，有助于脑积水的预防。4.2 治疗4.2.1 脑脊液分流方式：迄今为止对于TBI后脑积水的治疗，仍然以脑脊液分流术为主要方式。其中V-P分流术占绝大多数，L-P分流术近年来有增多的趋势，而V-A分流术则逐渐减少[13-24,26,27,29,33]。4.2.2 手术时机：尚无一致的意见，但对影像学上有典型征象，临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化者，和减压窗持续外膨加重者，应尽早手术治疗[13-17,20-24]。颅骨修补和分流手术是否Ⅰ期进行，还有不同的观点。主张Ⅰ期手术者认为，有助于减少分流后皮瓣内陷综合征，避免术后反常疝的危险，并减少分次手术的负担[6,16,17]。而主张分期手术者认为，Ⅰ期手术时间延长、2种植入物可能增加术后感染的风险[14,34]。Honeybul等[20]报告1例DC后脑积水者，V-P分流术后Ⅱ期行颅骨修补术后死亡病例。Ⅰ期手术是否可避免死亡，尚无法确定。4.2.3 分流管的选择：目前认为可调压分流管是脑积水分流术的首选，术后可根据临床和影像的结果，调整设定压力以避免过度分流或分流不足 [6,25,32,34]。是否选择抗菌分流管和抗虹吸装置，还缺乏可信的结论[32]。4.2.4 其他：Tzerakis等[35]报告采用V-P分流术治疗3例脑积水合并硬脑膜下积液的病例，他们认为此类患者，积液会随脑积水的改善而消失。同时强调与慢性硬脑膜下血肿和硬脑膜下水瘤的鉴别诊断。作者采用剑突下小切口置入分流管腹腔端，依靠肠蠕动作用，分流管的远端绝大多数在术后1d降入盆腔内[36]。需要特别强调的是术前必须区分症状性脑积水和脑萎缩后脑室扩大，以避免不必要的分流管置入[23,24]。4.3 预后多数学者报道，DC后脑积水是增加患者预后不良的危险因素[13-24,30,31]。Kaen等[22]报道的脑积水组预后不良率为95％，而无脑积水组为70％（P＜0.01），但两组的死亡率分别为20％和18.8％（P＞0.05）。Poca等[31]报道外伤后脑室扩大者的预后明显差于无脑室扩大者（P＜0.01）。Mazzini等[30]也认为外伤性脑积水不仅影响患者的功能和行为预后，还与伤后癫痫有相关性。进行多中心的随机对照研究，制定外伤性脑积水的诊断标准和诊治流程、与外伤后脑萎缩后继发性脑室扩大的鉴别诊断方法、脑积水分流术的规范化操作指南等，以避免过度分流、减少手术并发症，提高疗效和患者的生存质量，是今后基础和临床研究的方向。本文发表在中华创伤杂志，2013，29（2）：118－121参考文献[1] Toussaint CP, Origitano TC. 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